UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ
PROREITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM QUÍMICA		

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA ALUNOS ESPECIAIS

Venho requerer ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Química da Universidade Estadual de Santa Cruz, minha inscrição como Aluno Especial no semestre de referência e nas disciplinas abaixo indicadas:

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JUSTIFICATIVA: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Nome completo:	
RG:	Data de emissão:	Org. Emissor/UF:	
CIC/CPF:	Data nascimento:	Naturalidade:	
Nacionalidade:	Estado Civil:	Sexo:	
Passaporte:	
Endereço Residencial:	
Bairro:	Cidade:	UF:	CEP:	Cx.Postal:	
Telefone(s): DDD	E-mail:	
Pessoa para contato urgente (fone):	
Possui vínculo empregatício ou encontra-se inscrito em Programa de Pós-Graduação de outra IES?
 SIM                 NÃO	Empresa / Instituição_Curso:
	
Curso de Graduação (Área):
	
Instituição:	UF:	País:

	Ano de
Matrícula / Conclusão
/	

_____________________, _____ de ________ de 20__.

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Nome e Assinatura do Candidato

Anexar a este formulário cópia dos seguintes documentos:

1.	RG;
2.	CPF;
3.	Histórico Acadêmico;
4.	Diploma de graduação ou atestado de conclusão;
5.	Currículo Lattes.